有一種“石頭” 性命攸關

夏天是膽囊結(jié)石的高發(fā)期。有人疑惑：夏天不是泌尿道結(jié)石比較多么，怎么膽結(jié)石也跑到夏天來了？其實，夏天得結(jié)石和飲水多少有一定的關系。尤其是入伏之后，在高溫環(huán)境中，人體由于大量出汗而使水分流失很快，水分缺失是誘發(fā)膽結(jié)石的一個重要因素。

    泰州市第四人民醫(yī)院消化科主任、主任醫(yī)師王建榮說，膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)最常見的疾病，可發(fā)生于膽囊、膽總管和肝內(nèi)膽管，嚴重危害人們健康，其發(fā)病機制復雜。

    近年來膽結(jié)石病人急劇增加，每十年增加約2倍。我國10年前的發(fā)病率為10%左右。尤其是東部沿海地區(qū)膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高，其中高齡人群的發(fā)病率更有逐年升高的趨勢。老年人由于各臟器功能減退，且常伴有其他全身性疾病，在急性發(fā)病時往往需要多學科聯(lián)合救治。

    近年，泰州四院消化內(nèi)科在老年膽管結(jié)石廣泛應用微創(chuàng)治療，最近為數(shù)位高齡膽總管結(jié)石患者成功取石，患者最大年齡為96歲。

前不久，泰州四院消化科來了個急性化膿性膽管炎的老太，92歲，劇烈腹痛、黃疸、高熱、寒戰(zhàn)，血液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有菌血癥。

    王建榮說，由于高齡，器官屏障功能差，一旦發(fā)生菌血癥，可使多臟器功能不全進一步加重甚至衰竭而死亡。假如不及時做介入治療——經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石（簡稱ERCP）+膽總管結(jié)石取石術+鼻-膽引流術，很快會發(fā)展至感染性休克，死亡風險很高。高齡老人病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高，手術耐受力差，給診斷治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

    王建榮介紹，膽管結(jié)石，部分患者無癥狀，結(jié)石可在相當長時間與機體和平共處。

    當結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭或膽總管遠端，會發(fā)生黃疸、腹痛，嵌頓解除，黃疸就會改善。如果在膽道梗阻的基礎上疊加細菌感染，則會表現(xiàn)為膽管炎：發(fā)熱、腹痛和黃疸“三聯(lián)征”。

    如果再加上休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（昏睡、嗜睡甚至昏迷），那就是化膿性膽管炎，結(jié)合前面的“三聯(lián)征”升級為“五聯(lián)征”，此時病情就極其兇險了。結(jié)石堵住了老太的膽總管，該老太已經(jīng)出現(xiàn)“三聯(lián)征”。

    高齡老人，還有慢性肺氣腫、心功能不全，手術中有猝死風險，何況ERCP是創(chuàng)傷性治療，只要有一點意外或并發(fā)癥出現(xiàn)就會有一連串的問題，會出現(xiàn)多臟器功能障礙，死亡率較高。王建榮與其家人術前溝通，不做，肯定死路一條，做，還有希望，而且成功率還挺高。做了以后效果通常立竿見影，疼痛、發(fā)熱很快消失。

    經(jīng)檢查評估，老太體質(zhì)狀況還可以。

    僅用半個多小時，王建榮帶領的消化內(nèi)鏡團隊就完成了十二指腸乳頭插管、抽取膽汁、高頻電小切開、球囊擴張、機械碎石、取石、止血、膽道沖洗引流等一整套規(guī)范操作。老太病情得到迅速控制，不幾日就返回消化內(nèi)科繼續(xù)后續(xù)治療，未出現(xiàn)并發(fā)癥，一周后老太康復出院。

    之后不久，四院消化科又來了一個96歲的老太，腹痛、發(fā)熱經(jīng)抗感染治療后癥狀消失。磁共振檢查提示是膽總管結(jié)石，考慮腹痛、發(fā)熱是結(jié)石引起的急性化膿性膽管炎。年齡這么大，本身又有幾十年的糖尿病。ERCP手術，做還是不做？

    性格開朗的老太決定做手術，她爽快地跟家人說：“做。做好了，我就活一百歲了；如果做不好，反正九十幾了，也夠本兒了?！?/SPAN>

    術后第一天、第二天都很好，第三天，老太出現(xiàn)高滲昏迷，意識出現(xiàn)障礙，重癥胰腺炎、麻痹性腸梗阻、消化道出血、胸水、腹水，多臟器功能障礙，一系列的并發(fā)癥接踵而至，個個都足以奪命，老太危在旦夕。“這就是很多醫(yī)院聽到患者這么大年齡就不敢動手術的原因。放到大醫(yī)院，她也是九死一生?！蓖踅s說。因為腸梗阻，老太排便困難，醫(yī)生就用手幫她掏。

    因為嚴重的并發(fā)癥，老太住了兩個月醫(yī)院，花去20多萬元。王建榮團隊與其家人保持著良好，術前、術中、術后溝通。老太家人素養(yǎng)很好，老太病危期間他們也到網(wǎng)上查詢，到其他醫(yī)院咨詢。本來是準備上南京、上海開刀，沒想到在泰州四院就弄好了。兩個月的相處，老太的孫子跟王建榮成了朋友。

“一般人都這么想：不就是這么一點點石頭嘛？扒掉不就好了？哪有這么多說法？還要花這么多錢？黃金做的也沒這么貴啊！”王建榮感嘆說，“他們不知道人體的解剖結(jié)構。”

    每次手術前，王建榮團隊都要把膽總管這塊的解剖圖畫給患者家屬看，講解。膽總管位于膽囊管、肝總管、胰管“三管”開口匯集的地方，手術之所以容易造成胰腺炎、肝功能的異常，跟膽總管的解剖結(jié)構關系很大。

    ERCP是一種微創(chuàng)介入治療，手術管道從嘴里沿著食管、胃進入十二指腸，在十二指腸乳頭處切開一個0.5厘米的口子，再切開膽總管取石。

    當然，從1968年ERCP問世至今，該技術已經(jīng)非常成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)大大降低了。泰州四院消化科嚴格執(zhí)行我國關于急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎手術《指南》要求，做到患者“隨到隨做”，這在泰州地區(qū)也并不多見。

    利用ERCP這項技術，王建榮團隊還開展膽管癌膽道支架術。

    王建榮說，膽管癌晚期，腫瘤組織會把膽管堵塞住，借助ERCP技術把堵住的膽管用支架撐開，重新恢復膽道暢通，可以引流、解除膽道梗阻、控制膽道炎癥，改善膽管癌患者生活質(zhì)量，延長壽命。

    王建榮不無遺憾地說，膽管癌跟膽汁淤積、家族史有關。膽管癌患者大部分是因為出現(xiàn)黃疸而來看病，膽管往往已完全堵塞。膽管如果沒有完全堵住，癥狀可能表現(xiàn)為：經(jīng)常腹痛、經(jīng)常發(fā)作胰腺炎，膽總管結(jié)石的指標高。

    有的人是阻塞性黃疸，剛開始膽管還未完全堵塞，癥狀頂多是小便偶爾有點黃，做個B超、磁共振就能查出膽管癌。有的人直到小便都已經(jīng)變成濃茶色了，才意識到“好像不大對頭”。有的人直到被告知臉色黃得厲害，消瘦，或者自覺胃口不好才來看。即使到了門診上，有的人仍然堅持錯誤觀點：能吃能跑能走，會有什么事？要檢查干嘛？

    泰州四院消化科病房里有個患者是膽管細胞癌，確診后，通過支架術已經(jīng)存活了9個月，而通常的生存期是6個月。

王建榮說，膽總管結(jié)石是臨床常見病，以往治療方法，是通過開腹或腹腔鏡下切開膽總管，取凈其內(nèi)結(jié)石后放置T型管引流，而T管放置需1個月以上，對患者的日常生活有一定影響，并且存在T管脫落或拔管時發(fā)生膽瘺等風險。同時，結(jié)石患者一般年齡較大，且有多種疾病，行開放手術損傷大，并發(fā)癥多，風險大。

    ERCP具有不開刀、損傷小、療效好、恢復快的特點，是用高科技手段進行的微創(chuàng)性治療。

    打個比方，如果耳道有耳屎，怎么辦？一種方法是開刀取出來，但損傷大、恢復慢，花錢多，人痛苦。第二種辦法用掏耳器掏出來，比第一種方法簡單、方便得多。ERCP就相當于第二種辦法，只不過是用于膽總管結(jié)石。避免了外科手術帶來的風險，在高齡膽總管結(jié)石病人中安全有效，國內(nèi)報道90歲以上的病人治療成功率可達92.0%。

    ERCP檢查技術下的膽總管結(jié)石取石，在泰州地區(qū)做到“隨到隨做”開展這項技術的醫(yī)院，屈指可數(shù)。

    這項技術，國外1968年就開始做了，但直到2004年，王建榮到國內(nèi)排名靠前的上海仁濟醫(yī)院進修時，仁濟醫(yī)院也才開始做，因為對設備要求高，對醫(yī)生手術技術要求高，對術后各種并發(fā)癥的處理水平要求高。其屬于Ⅳ級手術，手術等級中屬于最高等級，并且是在X射線下開展手術，對醫(yī)生自身的健康也是挑戰(zhàn)。

    另外，前不久，泰州四院與江蘇省人民醫(yī)院消化科達成共建合作。

    王建榮介紹，四院與省人民醫(yī)院的合作，還包括“疑難ERCP”的開展，又叫“改道后的ERCP”，胃、腸、膽管做過手術的人，人體自然管腔生理解剖結(jié)構發(fā)生了改變，對這部分人會有幫助。泰州地區(qū)目前還是空白。

    省人民醫(yī)院消化科建成了國內(nèi)一流的消化內(nèi)鏡中心，也是省內(nèi)第一家省級消化道早癌篩查中心，并且內(nèi)鏡下檢查、內(nèi)鏡下治療。兩院合作內(nèi)容還包括早癌的篩查，省人民醫(yī)院消化科專家團隊定期（暫定兩個星期）到泰州四院來，給患者集中查房、集中手術。

    合作的第二個方面是科室的發(fā)展、梯隊的建設，四院消化科醫(yī)生可以去省人民醫(yī)院消化科接受為期一兩個月的短期進修，用兩三年的時間把四院消化科診療水平上一個新臺階。

68歲的老胡（化姓）近兩個月來感覺“胃老不舒服”，在親戚建議下來泰州四院消化科檢查。王建榮胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)其食管黏膜有一片長約5厘米的病變，活檢結(jié)果是“高級別上皮瘤變”。再一查腸鏡，發(fā)現(xiàn)一顆腺瘤，活檢結(jié)果也是“高級別上皮瘤變”，病變已經(jīng)進入腸壁黏膜下層，不適合腸鏡下微創(chuàng)治療，遂與外科合作。

    患者只要打一次麻醉，同時接受兩臺手術，外科醫(yī)生腹腔鏡開刀切除結(jié)腸腫瘤，消化科醫(yī)生胃鏡下剝離食管病變黏膜，用現(xiàn)在時髦的話說就是“MDT”——多學科聯(lián)盟，腫瘤多學科聯(lián)盟。如果分兩次手術，不僅增加了患者經(jīng)濟負擔，也耽誤治療。清掃的淋巴結(jié)化驗結(jié)果全是陰性，說明尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前老胡健康狀況良好。

    “這就體現(xiàn)出了體檢的重要性。”王建榮說，老胡除了感覺胃不舒服，有點腹脹、噯氣，其他沒有什么癥狀。

    在泰州四院，無痛胃鏡檢查隨到隨做，70歲以上的患者則行“清醒麻醉”下的無痛胃鏡檢查，并且無須預約。

    王建榮介紹，按照歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學會《指南》要求，45歲以上人群出現(xiàn)胃部不適，就建議做胃鏡、腸鏡檢查。

    胃鏡、腸鏡可以在一次麻醉下完成。做腸鏡需要的時間相對長一點，所以麻醉后先做腸鏡，然后做胃鏡，以盡量減少麻醉劑的使用，降低患者風險。

    有個60大幾的患者在胃后壁發(fā)現(xiàn)一處病變，消化內(nèi)鏡下剝離后活檢結(jié)果是“高級別上皮瘤變”，并且病變沒有侵犯到胃黏膜的基底部及切緣。內(nèi)鏡剝離手術過去一年了，患者堅持定期復查，目前情況很好。

    王建榮前幾天還內(nèi)鏡下剝離了一例發(fā)生在肛門口的直腸早癌，也是“高級別上皮瘤變”，病灶很小，直徑約2厘米。

    這位細心的患者留意到最近大便次數(shù)從原來一天一次增加到一天兩次，常有便意卻無大便可解，立即就診。王建榮說，這些就是腸壁病變產(chǎn)生的直腸刺激癥狀。

    其實，該患者大便性狀都沒有改變，也沒有出血、黏液等等，就只是大便次數(shù)多了一次，引起重視，及時來做了腸鏡，就得到了及早發(fā)現(xiàn)和治療。內(nèi)鏡下剝離黏膜，對人體造成的損傷很小，恢復起來很快。

    其直腸病變離肛門很近，如果再過一段時間來就診，再做手術，肛門很可能就保不住，就需要做“人工肛門”，需要終身掛糞袋，生活質(zhì)量就很差了。

    “這種類型早癌患者，內(nèi)鏡治療效果都很好。內(nèi)鏡手術后，只要堅持定期隨訪就可以了。”王建榮說。