泰州第四人民醫(yī)院醫(yī)患溝通制度

為牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)患溝通行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際，制定本規(guī)范。

一、醫(yī)患溝通的目的

實(shí)施醫(yī)患溝通的目的，就是要通過醫(yī)患溝通，尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，體恤患者痛苦，同情患者困難，尊重患者想法，傾聽患者聲音以及人性化服務(wù)的良好氛圍，采取全方位、多層次、多視角的主體溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾和糾紛，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的信任度和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解，建立相互尊重、理解、信任的醫(yī)患關(guān)系。

二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

（一）溝通雙方的主體。

醫(yī)方為取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員，患方原則上為患者本人或其監(jiān)護(hù)人、受委托人，特殊情況下也可以為患者或其監(jiān)護(hù)人認(rèn)可的直系親屬。

（二）溝通的時(shí)間　 

1.院前溝通　　

門急診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷和處理，對(duì)符合入院指征的應(yīng)收入院治療。此時(shí)門急診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，盡可能詳細(xì)的向患者講明所進(jìn)行的各種醫(yī)療處置的意義，爭取患者理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上，并由患者或直系親屬簽字?！　?/SPAN>

2.入院初步溝通　　

病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成之前即與患者或家屬進(jìn)行溝通。急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征及綜合客觀的檢查結(jié)果對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行溝通。溝通內(nèi)容：初步診斷、進(jìn)一步的檢查、目前治療方案，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生進(jìn)行溝通，必須記錄、簽字。護(hù)士按照《住院病人指導(dǎo)書》的要求進(jìn)行介紹，大體情況記錄于護(hù)理記錄中?！　?/SPAN>

3.入院三天內(nèi)的溝通　　

一般患者入院3天內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行正式溝通，危重癥、高危患者（如腦梗塞、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者等等）必須在24h內(nèi)進(jìn)行正式溝通。此次溝通由主治及以上醫(yī)師進(jìn)行。內(nèi)容：患者目前病情及診斷情況、擬采取的治療措施（包括用藥情況、特殊檢查情況等）以及下一步治療方案、預(yù)后、注意事項(xiàng)、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平，對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。主要治療措施、等等，同時(shí)回答患者提出的有關(guān)問題。須記錄、簽字。　　

4.住院期間溝通。

醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，要求患方簽字，同時(shí)做好記錄。
　　包括以下方面：（1）患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；（2）醫(yī)療服務(wù)信息的溝通，讓患者明白消費(fèi)；（3）有創(chuàng)、特殊檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；（4）變更治療方案時(shí)的溝通；（5）貴重藥品使用前的溝通；（6）發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；（7）急、危、重癥患者疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)的及時(shí)溝通；（8）術(shù)前溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)常見并發(fā)癥及參加手術(shù)的人員等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施；（9）術(shù)中改變術(shù)式溝通；（10）麻醉前溝通（由麻醉醫(yī)師完成），應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，要征得患者本人的同意并簽字確認(rèn)；（11）輸血前溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥和必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥；（12）使用醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目和/或藥品前的溝通。　 

5.出院時(shí)溝通　　

患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)、隨診情況等。

以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：

（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；

（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）性手術(shù)治療者；

（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；

（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者?！　?/SPAN>

（三）診療內(nèi)容的溝通
　　1.診療方案的溝通
　　（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。
　　2.診療過程的溝通
　　醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的負(fù)面效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、意外情況、醫(yī)療費(fèi)用情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，對(duì)疾病的預(yù)后要有充分的預(yù)測(cè)，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。
　　3.機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估
　　根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

三、溝通方式
　　患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的負(fù)面效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在醫(yī)患溝通記錄、護(hù)理記錄上。
　　1.床旁溝通
　　首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在醫(yī)患溝通記錄上，要求簽字認(rèn)可。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)向患者或家屬介紹醫(yī)院概況、科室布局、住院須知等入院宣教內(nèi)容，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄單上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。
　　2.分級(jí)溝通
　　溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好壞，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。
　　對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由診療組長提出，科主任主持召開全科會(huì)診，必要時(shí)全院會(huì)診，由科主任、診療組長共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通或律師公證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。
　　3.集中溝通
　　對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、療程、預(yù)后及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室。
　　4.出院訪視溝通
　　對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況并為患者出院后用藥、休息等情況提供康復(fù)指導(dǎo)。延伸關(guān)懷服務(wù)，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德教育。

四、溝通方法和技巧
　　（一）溝通方法
　　1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。
　　2.變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。
　　3.書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。
　　4.集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。
　　5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)--醫(yī)之間，醫(yī)--護(hù)之間，護(hù)--護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
　　6.實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過程的理解與支持。
　?。ǘ贤记?/FONT>
　　與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，應(yīng)耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，有愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：
　　1.一個(gè)技巧：注重技巧，多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
　　2.二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的心理狀況。
　　3.三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。
　　4.四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。
　　5.五個(gè)注重：注重態(tài)度，接待患者要端莊大方、熱情負(fù)責(zé)；注重語言，語言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱兩可、同音異義或?qū)I(yè)術(shù)語，以免患者產(chǎn)生歧義或不理解；注重語調(diào)語氣，語調(diào)要適中，語氣溫和；注重目光、表情、手勢(shì)等的配合使用，如用微笑、注視、點(diǎn)頭, 等對(duì)患者表達(dá)安慰和鼓勵(lì)；注重患者的年齡、身份、地位、職業(yè)、文化程度等，要多鼓勵(lì)，多解釋，如多說一些“您放心，我們會(huì)盡力的”、“我們會(huì)盡最大努力治好您的病”等有助于患者建立信任的語言。五、溝通記錄
　　每次溝通都應(yīng)在醫(yī)患溝通記錄中有詳細(xì)的記錄，要求患者或其家屬簽字認(rèn)可。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。