腎內(nèi)科

一、人工移植物血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)

隨著透析患者生存年數(shù)延長(zhǎng)，部分尿毒癥患者，特別是糖尿病、周?chē)懿　y屑病等使上肢自身血管?chē)?yán)重破壞患者，血管資源耗竭，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，移植物血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)需求量越來(lái)越大。該技術(shù)適用于自身血管無(wú)法建立自體內(nèi)瘺者，包括：由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動(dòng)靜脈血管耗竭，由于糖尿病、周?chē)懿?、銀屑病等使上肢自身血管?chē)?yán)重破壞，原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。對(duì)于自身血管無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，移植物血管為他們帶來(lái)了新的希望，能夠繼續(xù)充分地透析治療，延長(zhǎng)了生命。

二、經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)

經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)是治療靜脈或動(dòng)脈狹窄性病變的技術(shù)，是維持或挽救動(dòng)靜脈通路的有效方法。隨著透析患者生存年數(shù)延長(zhǎng)，自身內(nèi)瘺出現(xiàn)各種并發(fā)癥，PTA能有效延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用年限，節(jié)約血管資源，故PTA需求量越來(lái)越大。血管通路的介入治療包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù) (percutaneous transluminal angioplasty，PTA)伴或不伴輔助性支架植入。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、能反復(fù)進(jìn)行、最大限度地保護(hù)血管資源等優(yōu)點(diǎn)，已成為處理透析通路狹窄的首選方法，避免了開(kāi)放手術(shù)后可能需要使用中心靜脈留置導(dǎo)管作為過(guò)渡。適用于影像學(xué)檢查證實(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在需要干預(yù)的狹窄，并伴有血流量不足，難以滿(mǎn)足血液透析治療需求的患者?？煽紤]干預(yù)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的影像學(xué)征象：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部出現(xiàn)一處或多處血管腔狹窄，且最狹窄部位的狹窄程度＞50%、血管內(nèi)徑＜1.8mm 或峰值血流速為毗鄰部位平直段血管的 2 倍以上。血管通路并發(fā)癥，如自體內(nèi)瘺功能不良或閉塞所導(dǎo)致的住院已成為透析患者第三大住院原因僅次于心血管疾病以及感染。我院開(kāi)展PTA技術(shù)，可以為本院及周邊醫(yī)院透析患者提供挽救動(dòng)靜脈通路的治療，避免了本地區(qū)患者去外地上級(jí)醫(yī)院維修內(nèi)瘺的狀況，為患者提供極大方便。PTA血管通路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，多為限期手術(shù)，對(duì)麻醉要求低，術(shù)中變化較小，術(shù)后對(duì)循環(huán)、呼吸影響較小，部分患者可實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)模式。降低了患者單次手術(shù)費(fèi)用，減輕了病房護(hù)理負(fù)擔(dān)，節(jié)約了寶貴的住院服務(wù)資源。此項(xiàng)新技術(shù)將延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺使用時(shí)間，節(jié)約患者血管資源，延長(zhǎng)患者透析生存期，保證更多的透析患者人數(shù)，提高科室影響力。

三、血透長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)

長(zhǎng)期導(dǎo)管，即帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC，tunnel-cuffed catheter），是血液透析用血管通路最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。TCC是應(yīng)用seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，在皮下建立一個(gè)皮下隧道(tunnel)，并通過(guò)導(dǎo)管自身的滌綸套(cuff)與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定更加容易和牢固，感染的機(jī)會(huì)減少，使用時(shí)間大大延長(zhǎng)。適用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺沒(méi)有成熟，或者血管條件差，內(nèi)瘺短期內(nèi)無(wú)法成熟；病人反復(fù)造瘺失敗，建立不了自身內(nèi)瘺；病人預(yù)期生存期不長(zhǎng)，比如晚期惡性腫瘤、高齡患者預(yù)期生存不長(zhǎng)，可考慮選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管；腎移植病人可以選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管。該技術(shù)之所以能夠滿(mǎn)足尿毒癥患者的血液透析需求，不僅是因?yàn)殚L(zhǎng)期導(dǎo)管使用簡(jiǎn)單、快捷、方便；同時(shí)從根本上解決了尿毒癥患者延長(zhǎng)壽命的要求。使尿毒癥病人得到及時(shí)的診斷和治療，大大滿(mǎn)足病人的血液透析需求。

四、血透臨時(shí)管置入術(shù)                                  

該技術(shù)是將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動(dòng)脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。靜脈腔開(kāi)口于導(dǎo)管末端，動(dòng)脈腔開(kāi)口于接近末端的導(dǎo)管側(cè)壁，這樣可以減少透析過(guò)程中的再循環(huán)。體外部分分別對(duì)動(dòng)靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記。適用于需要血液透析但無(wú)血管通路者、中毒搶救、急性腎衰竭需要透析者、自體透析通路感染、長(zhǎng)期血透病人通路失功、血漿交換療法、臨時(shí)終止腹透治療、人工肝治療等方面。中心靜脈留置透析導(dǎo)管的好處是操作簡(jiǎn)單、置管方便、安全、可靠，可保護(hù)血管，減少患者直接穿刺靜脈的痛苦，能保留數(shù)天到數(shù)周，可獲得比較滿(mǎn)意的血流量。

五、腹膜透析置管術(shù)

腹膜透析置管術(shù)是選擇最適當(dāng)?shù)母鼓ね肝鲋霉茳c(diǎn)，準(zhǔn)確將導(dǎo)管腹腔段末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩的技術(shù)。腹透導(dǎo)管是腹透患者的生命線(xiàn)，選擇合適的置管位置，使用正確的置管方式，建立成功的透析通路，是保證腹膜透析長(zhǎng)期順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。適用于具有出血傾向、血管通路建立困難、嚴(yán)重冠心病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及經(jīng)常低血壓患者、多發(fā)性骨髓瘤、慢性傳染病(預(yù)防乙肝、丙肝及艾滋病的院內(nèi)感染)、將來(lái)準(zhǔn)備腎移植(改善術(shù)后移植物成功率) ，想要獨(dú)立生活、經(jīng)常旅行、傾向于腹透、需要繼續(xù)工作的患者。置管術(shù)常規(guī)有3種方法：外科開(kāi)腹法、經(jīng)皮穿刺法和腹腔鏡下置管法。在美國(guó),從2002年起腹腔鏡下腹膜透析導(dǎo)管置入數(shù)量逐漸增加。目前我科已聯(lián)合外科常規(guī)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于可以更直觀(guān)的了解腹腔是否有粘連或纖維化，同時(shí)在腹腔鏡下分離粘連組織，將腹膜透析管精確地放置在人體最低點(diǎn)，并進(jìn)行固定，防止移位。相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其手術(shù)切口小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

六、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。該技術(shù)利用患者自身血管建立血透通路，較其他通路方式擁用花費(fèi)低、方便等特點(diǎn)。