泰州四院醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛防范及應(yīng)急預(yù)案

一、目 的

1、為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛防范及應(yīng)急預(yù)案》。
2、本預(yù)案適用于醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室。

二、醫(yī)療缺陷防范預(yù)案

l、各臨床、醫(yī)技科室必須緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全這一主題，落實(shí)《泰州四院醫(yī)療工作制度》的要求，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。
2、各種搶救設(shè)備要處于完好狀態(tài)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)每周定期檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)維修，保證搶救設(shè)備隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。危重病人就診按《危重病人搶救流程》執(zhí)行（見附件1）。
3、從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合;嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科、抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。
4、對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。
5、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，及時(shí)了解結(jié)果并認(rèn)真分析，妥善處理。
6、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人、孕婦、兒童和過敏體質(zhì)者的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18周歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。
7、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控作用，對(duì)于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服從職能部門的技術(shù)指導(dǎo)。
8、輸血前必須進(jìn)行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查，做好查對(duì)工作。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，24小時(shí)后方可銷毀。
9、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用;在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后2小時(shí)內(nèi)出具結(jié)果(個(gè)別檢查項(xiàng)目除外)。急診X線、CT檢查必須及時(shí)完成。
10、病歷書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》等要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。
住院病歷:
(1)首頁(yè)的填寫必須按照國(guó)家規(guī)定及《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行填寫。各病區(qū)科主任、診療組長(zhǎng)和主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、住院醫(yī)師的病歷質(zhì)量。
(2)科主任和上級(jí)醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的書寫和質(zhì)量負(fù)責(zé)。
(3)主治醫(yī)師必須在24h內(nèi)對(duì)新人院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。
(4)急診患者人院2d之內(nèi)、門診患者人院3d之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。  
(5)主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時(shí)完成。
(6)科主任對(duì)于終末病歷的簽字必須在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。
(7)死亡病例討論必須在1周之內(nèi)完成。
(8)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。
(9)搶救記錄如未能及時(shí)書寫完善，需在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
(10)各種檢驗(yàn)、影像、病理報(bào)告等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。
(11)杜絕患者及家屬末經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。
(12)禁止任何人私自借出和復(fù)印病歷。

(13)病房值班醫(yī)生和護(hù)士保管好住院病歷，防止丟失。

(14)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

門診病歷:
(1)必須包含主訴、病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、處理措施等內(nèi)容。
(2)處方書寫必須符合規(guī)定。
(3)門診病歷交由患者保管。
(4)門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。
11、收治病人及轉(zhuǎn)院管理
(1)收治患者落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。急危重癥患者按《急診綠色通道管理制度》執(zhí)行，禁止科室之間因盲目搶收患者而延誤診斷治療造成醫(yī)療糾紛。
(2)對(duì)于危重患者，各科室必須以病情和患者利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以任何借口拒收、推諉患者。
(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。
(4)患者或家屬在辦理住院手續(xù)后，簽署《住院知情同意書》，如家屬負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)時(shí)必需簽署授權(quán)委托書，同時(shí)提交身份證復(fù)印件。

（5）對(duì)需要轉(zhuǎn)院的患者，按照《關(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)院管理的規(guī)定》執(zhí)行，轉(zhuǎn)院前必需經(jīng)有科內(nèi)、科間會(huì)診，并得到科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。即使非本科室范疇疾病和邊緣性疾病，首診醫(yī)師均不得拒診，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)檢查、治療和搶救，并通知有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。不宜搬動(dòng)的危重病人，就地?fù)尵戎敛∏榉€(wěn)定后方可送入病房。
13、三級(jí)查房及會(huì)診
(1)三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。
(2)對(duì)于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2次，做到及時(shí)檢查病情，及時(shí)修改醫(yī)囑。

(3)對(duì)可能引起毒副反應(yīng)的藥品尤應(yīng)注意，使用前了解有否過敏史，對(duì)青霉素、頭孢類抗生素、破傷風(fēng)抗毒素、普魯卡因等，必須先作皮試。
(4)對(duì)于重點(diǎn)(危重、疑難)患者，必須及時(shí)查房和巡視。
(5)對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。
(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。
(7)急會(huì)診必須在lO分鐘內(nèi)到位。

（8）會(huì)診需由主治醫(yī)師職稱以上人員參加，任何情況下，輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。
14、術(shù)前討論:
(1)住院期間的手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，作好三定（定術(shù)者、定麻醉、定意外處理）。認(rèn)真討論診斷、手術(shù)指征、麻醉方式，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，分析判定術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的問題，防范和處理辦法。病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。
(2)禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。

15、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通:
(1)低收入階層的患者;
(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者;
(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者;
(4)預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者;
(5)本人或家屬對(duì)治療期望值過高者;
(6)對(duì)交代病情中表示難以理解者;
(7)有發(fā)生征兆或己發(fā)生院內(nèi)感染者;
(8)病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者;
(9)住院預(yù)交金不足者;
(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者;
(11)需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者;
(12)由于交通事故有可能推諉責(zé)任者;
(13)患者選醫(yī)師診療者;
(14)特殊身份的患者。
16、患者的知情同意內(nèi)容如下:
(1)疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾;

（2）住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。
(3)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為糾正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中藥物的不良反應(yīng)和毒副作用，有無其它替代治療方案，各自的利弊。
(4)手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。
(5)醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。
(6)手術(shù)、麻醉及其它有創(chuàng)性操作的實(shí)施情況。
(7)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。
(8)術(shù)中可能需切除術(shù)前末曾向患者交代的器官組織。
(9)危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)。
(10)輸血、造影、介人、射頻、氣管切開、化療等。
(11)其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。
上述內(nèi)容均應(yīng)有文字記載以及患者或受委托人簽字。

三、醫(yī)療糾紛防范預(yù)案

1、各科室制定出本科室差錯(cuò)事故防范措施，做到有章可循，按章辦事，認(rèn)真規(guī)范。

2、各科室定期對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。

3、各科室及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、工作制度及各類各級(jí)人員崗位工作職責(zé)。

5、各科室應(yīng)當(dāng)明確專職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作和執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢服務(wù)，并按要求完善科室記錄。

6、各科室應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定要求，正確書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

8、在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、替代方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

9、各科室嚴(yán)格按照相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，每月開展一次醫(yī)療安全自查，并記錄在案。

10、開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新療法，要認(rèn)真執(zhí)行申報(bào)審批制度，按泰四人醫(yī)（2012）81號(hào)《關(guān)于鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定》的要求執(zhí)行。

四、醫(yī)療缺陷應(yīng)急預(yù)案

1、一旦發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療差錯(cuò)，需立即通知上級(jí)醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院職能部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為院醫(yī)療總值班，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療缺陷或醫(yī)療差錯(cuò)，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。
2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)查找原因，24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告。
3、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任、學(xué)科帶頭人或副主任醫(yī)師以上人員。
4、科主任與醫(yī)務(wù)科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋，其它任何人不得擅自參與接待。
5、醫(yī)務(wù)科結(jié)合實(shí)際情況決定是否封存病歷資料。
6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在醫(yī)務(wù)人員、患者或家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。
7、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。
8、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。

9、如患者出現(xiàn)死亡，家屬提出疑議或產(chǎn)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向家屬提出可進(jìn)行尸解明確死因，并在病歷中記錄。

五、投訴糾紛處理流程

見附件2、3

六、附 則

1、本預(yù)案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。各科室根據(jù)本預(yù)案制定適合本科室的醫(yī)療缺陷防范和應(yīng)急預(yù)案。
2、預(yù)案自發(fā)布之日起執(zhí)行。