一位高齡重?；颊咴谒脑旱纳€奇跡―泰州四院多學(xué)科協(xié)同搶救大咯血急重癥患者病例紀(jì)實(shí)

前言：一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療綜合水平，直接體現(xiàn)在針對(duì)急危重癥患者的臨床急救上；臨床醫(yī)療急救能力，尤其是多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行的危急重癥患者搶救能力，是醫(yī)院應(yīng)急管理水平的體現(xiàn)，更是醫(yī)院醫(yī)療綜合實(shí)力的全面展示。發(fā)生在腎內(nèi)科血透中心急性大咯血患者身上的這一驚心動(dòng)魄的急救案例，是泰州市第四人民醫(yī)院在新院運(yùn)行之后，整體醫(yī)療綜合水平飛速提高的一個(gè)標(biāo)志性成就。

一、 平靜的血透中心傳來(lái)急促的咳嗽聲

11月7日下午，一如往常，泰州市第四人民醫(yī)院血液透析中心內(nèi)，定點(diǎn)定期而來(lái)的腎病患者們正在接受血透治療，診療室內(nèi)一片寧?kù)o，醫(yī)生、護(hù)士們?cè)诓〈仓g巡查，關(guān)注著每一位患者的治療狀況。

14：20分，值班醫(yī)生戴建華細(xì)心地替一位患者調(diào)節(jié)透析方案，剛剛直起腰來(lái)，突然，身后傳來(lái)幾聲急促的咳嗽。她掉頭看去，患者老呂從仰臥姿態(tài)坐直了身體，衣服胸襟前、雙手上濺落了幾點(diǎn)血漬。她立即過(guò)去詢問。老莊示意說(shuō)嗓子癢，一咳就咳出血來(lái)了。戴建華回身去取紙巾，準(zhǔn)備替他擦拭掉，并檢查咳血的原因。

可是，就在她取過(guò)紙巾的同時(shí)，近在咫尺的老呂陡然再度咳嗽起來(lái)，聲音沉悶、嘶啞。戴建華聽出了異樣，快步奔跑過(guò)去。只見老莊在病床上開始大口地咯血、咳嗽，整個(gè)床單、衣服被染成了鮮紅的一片，在這劇烈急促咳嗽聲中，老莊含糊地說(shuō)：“接不上氣，我不行了?！?/SPAN>

隨后，他雙眼緊閉，四肢開始不規(guī)則地抽搐起來(lái)。

血透室所有的病友都被這突如其來(lái)的變故驚呆了。

血透室的孫如蘭護(hù)士長(zhǎng)等人立即聚攏過(guò)來(lái)，趕緊分工采取急救措施，將老呂就地翻轉(zhuǎn)身體、降低體位、拍打脊背、力圖使他能夠順暢地咳吐出肺部及氣道里郁積的血液，同時(shí)，還迅速給予吸痰處置，回血下機(jī)de1同時(shí)通知科主任方亞祥。

方主任正在病房查房，接聽電話后立即指示：注射魚精蛋白25mg，他轉(zhuǎn)身沿著樓梯飛奔，趕往血透室，途中迅速與呼吸內(nèi)科和ICU重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)絡(luò)，要求做好氣管插管急救準(zhǔn)備。

當(dāng)方主任趕到時(shí)，監(jiān)護(hù)儀顯示脈氧飽和度56％、心律144次/分鐘；老呂的心肺功能在急劇下降！老呂的神志已經(jīng)模糊。心電監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)顯示他的脈氧數(shù)值繼續(xù)下降，心率開始減緩。立即掰開患者的口腔深入探查，只見患者氣道內(nèi)充滿血塊，他吃了一驚，這是典型的急性肺部大咯血窒息，異常兇險(xiǎn)，因血液堵塞氣道而造成的死亡率極高。他立即指揮轉(zhuǎn)運(yùn)ICU氣管插管，在轉(zhuǎn)運(yùn)至電梯時(shí)患者脈氧已經(jīng)為0，心率20次/分鐘，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)老呂采用胸外心臟按壓、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)面罩給氧等措施，有效進(jìn)行心肺復(fù)蘇，竭力維持生命體征，并開始將他快速向ICU轉(zhuǎn)運(yùn)。

這一刻，老呂已經(jīng)陷入了昏迷，臉色因?yàn)槿毖醵锏们嘧?，生命垂?！?/SPAN>

二、 ICU重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的與死神的博斗

在接到血透中心緊急電話通報(bào)之后，醫(yī)院icu、呼吸內(nèi)科幾乎同時(shí)忙碌起來(lái)。ICU大門敞開，主任朱進(jìn)拿著可視喉鏡和護(hù)理骨干站在門口等待接下來(lái)的戰(zhàn)斗。呼吸內(nèi)科陸宏明主治醫(yī)師迅速通過(guò)醫(yī)護(hù)人員專用電梯，趕往五樓icu重癥監(jiān)護(hù)室。

14：28分，方亞祥和血透中心的醫(yī)護(hù)人員們將老呂從三樓緊急轉(zhuǎn)送到了五樓ICU。醫(yī)生護(hù)士護(hù)士們個(gè)個(gè)滿頭大汗，雖然已經(jīng)是深秋季節(jié)了，但與兇險(xiǎn)的急癥的周旋、生與死的考驗(yàn)，令他們耗費(fèi)了常人難以想象的精力。

在ICU重癥監(jiān)護(hù)室門外，患者監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)據(jù)讓所有人都緊張起來(lái)，一條閃亮的直線橫貫了整個(gè)屏幕，患者心跳、呼吸驟停；死神的腳步聲隱約可辨。

方亞祥、朱進(jìn)、陸宏明以及在場(chǎng)的所有醫(yī)護(hù)人員都明白，他們和老呂共同據(jù)守的這條生命的防線已經(jīng)到了最危急的時(shí)刻。在生存和死亡的抉擇面前，他們已經(jīng)退無(wú)可退，只有放手一搏。

14：30分，朱進(jìn)主任立即實(shí)施緊急氣管插管急救，腎上腺素靜脈推注、心肺復(fù)蘇，幾項(xiàng)急救措施幾乎同步展開。

朱進(jìn)和陸宏明及護(hù)士們手法嫻熟快捷地在瞬息間配合完成了氣管插管。

老呂的口腔里，郁積著大量的鮮紅色血液，被立即吸除，隨即插管深入氣道，將氣管肺部的大量鮮血吸出；呼吸機(jī)通過(guò)氣管插管開始輔助呼吸。

三分鐘后，監(jiān)護(hù)儀上開始有了自主曲線波動(dòng)，這象征著生存跡象的曲線，從沒有像此刻這般的優(yōu)美流暢，讓人直觀地感受著生命的美好。

醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)長(zhǎng)地吁口氣，懸著的心輕放下來(lái)。

但方亞祥主任卻緊盯著血氧飽和度的數(shù)據(jù)，輕輕地?fù)u了下頭，心情仍然十分沉重。

醫(yī)生護(hù)士們?cè)俣染o張起來(lái)，始終在75-90％以下波動(dòng)的血氧飽和度表明，患者的呼吸依然處于低效狀態(tài)，暫時(shí)取得的成果，時(shí)刻有遭受病魔反擊而失守的可能。是什么樣的原因仍然阻撓著患者呼吸，依然命懸一線呢？

血凝塊！

方亞祥、朱進(jìn)和陸宏明不約而同地意識(shí)到了這一點(diǎn)，心有靈犀般地彼此點(diǎn)了下頭。是的，雖然清除了呼吸道內(nèi)涌出的血液，但是血液凝結(jié)成塊后，依然會(huì)堵塞氣道的暢通，降低呼吸的效能，并時(shí)刻有重新堵死呼吸道，令患者窒息死亡的可能。

14：48分，在患者老呂恢復(fù)心跳后的十分鐘，朱進(jìn)和陸宏明主任協(xié)同開始操作纖支鏡檢查加吸痰。在纖支鏡下，隨著探頭的進(jìn)入，他們的判斷被證實(shí)了。果然，在喉下隆突處，發(fā)現(xiàn)了血凝塊，探頭繼續(xù)深入，患者左右支氣管的開口處，幾乎被血凝塊完全堵塞了。這就是患者始終血氧飽和度不能上升的原因。

為了徹底止住血，切斷血凝塊的不斷生成，方亞祥決定進(jìn)行尖吻蝮蛇血凝酶和維生素k1注射止血，再次使用魚精蛋白，同時(shí)進(jìn)行清理氣管新鮮出血及血凝塊措施。經(jīng)過(guò)反復(fù)努力但血塊很難徹底清除，總是有一部分吸不上來(lái)。朱進(jìn)和陸宏明主任決定用活檢刷一星點(diǎn)一星點(diǎn)的纏絞上提血塊，隨著不斷的努力有些小的血塊清除了，但大的血塊還是沒有辦法。

方亞祥一面關(guān)注著急救的進(jìn)行，一邊將急救的方案措施通過(guò)醫(yī)療急救直通車，與上海十院、南京中大醫(yī)院等上級(jí)大型三甲醫(yī)院專家取得了溝通。上海、南京兩地的專家對(duì)于四院應(yīng)急急救方案予以肯定，并同步跟蹤整個(gè)急救工作，不斷針對(duì)急救中出現(xiàn)的緊急狀況予以指導(dǎo)。

這個(gè)陽(yáng)光明媚的下午，滬、寧、泰三地的醫(yī)療專家們，各自在不同的位置關(guān)注著這與死神博弈的戰(zhàn)事進(jìn)展；醫(yī)學(xué)急救手段和病魔的頑抗在反復(fù)地較量，拉鋸、爭(zhēng)奪，分秒必爭(zhēng)，寸土必爭(zhēng)。

15：38分，患者的病情突然有惡化出血新的出血，血樣飽和度和二氧化碳分壓不能測(cè)出。

方亞祥迅疾應(yīng)對(duì)，要求給予5%碳酸氫鈉100ml靜滴糾正酸中毒，并于16：15分，再次進(jìn)行魚精蛋白推注，和酚妥拉明降壓，老呂的血壓漸漸開始穩(wěn)定，出血停止，脈氧回升。16：25分，為更有效地吸除血凝塊，醫(yī)護(hù)人員更換了尺寸更大的氣管導(dǎo)管，繼續(xù)進(jìn)行纖支鏡灌洗，清除血凝塊。

由于老呂氣道內(nèi)和周圍的血凝塊纖細(xì)而繁多，清理工作猶為繁重。朱進(jìn)和陸宏明耐心、細(xì)致地一點(diǎn)點(diǎn)、一點(diǎn)點(diǎn)地揀取、清掃著這些細(xì)碎而柔軟易散的致命物，滿頭大汗，不時(shí)地由護(hù)士揩擦著。下午應(yīng)該下班的血透室的護(hù)士們沒有一個(gè)離開，在默默的幫助搶救。

麻醉科主任李曉暉隨后也趕到現(xiàn)場(chǎng)參與搶救，經(jīng)過(guò)商量決定重新做一次氣管插管，經(jīng)過(guò)重新插管后，堵塞氣管和支氣管的大血塊有些松動(dòng)，終于在吸引時(shí)將致命的大血塊吸附出來(lái)。血氧飽和度節(jié)節(jié)攀高，70％、80％、100%。

幾分鐘后患者蘇醒了，他微微睜眼，聲音微弱地示意口干要喝水。參與搶救的血透中心的醫(yī)生護(hù)士、icu的醫(yī)護(hù)人員們終于真正地松了口氣，每個(gè)人的臉上都由衷地綻放了激動(dòng)燦爛的笑容，不約而同地舉手低聲歡呼起來(lái)。

隨著老呂被推送進(jìn)病房安置監(jiān)護(hù)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)的搶救，以醫(yī)護(hù)人員的全力以赴和百折不撓的堅(jiān)持，終于擊退了死神的幾度反撲，牢牢守住了這屏護(hù)生命的最后一條防線。

在重癥監(jiān)護(hù)室門外焦急守候的患者家屬們聽到護(hù)士傳出的搶救成功的消息后，頓時(shí)熱淚盈眶，泣不成聲。一位86歲的老者，歷經(jīng)這種突發(fā)的急重癥劫難，能夠存活下來(lái)，簡(jiǎn)直是奇跡。而堅(jiān)守在生命防線上，創(chuàng)造這生命奇跡的，正是四院這些看似平凡的醫(yī)護(hù)人員們。

重癥監(jiān)護(hù)室病房走廊里圍觀的人們，陷入了深深的感動(dòng)，于無(wú)聲處品味著這座醫(yī)院，這座醫(yī)院里忙碌的白衣衛(wèi)士們衛(wèi)護(hù)生命的精神和力量，心潮澎湃，久久難以平靜。

三、 宜將剩勇追窮寇，不留瑕疵給患者

急救后的老呂在ICU重癥監(jiān)護(hù)病房平穩(wěn)地度過(guò)了兩個(gè)晝夜。第三天，考慮到護(hù)理費(fèi)用等方面的原因，病區(qū)決定予以照顧，將他轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)進(jìn)行治療。經(jīng)此一劫后的老呂，雖然暫時(shí)脫離了死亡的威脅，但一直精神困頓，臉色蒼白，身體狀況的恢復(fù)不如期望的那樣好。

方亞祥主任對(duì)于老呂的病情一直留意關(guān)注，除了正常用藥，還增加了中藥輔助調(diào)理。在轉(zhuǎn)入普通病房的當(dāng)天晚間查房時(shí)，他發(fā)現(xiàn)老呂略略有些氣喘，但癥狀并不明顯。方亞祥警覺起來(lái)，用聽診器細(xì)致地探聽老呂呼吸的狀況。

他吃了一驚，老呂雖然右肺呼吸音清晰平穩(wěn)，但是，他的左肺，卻沉寂無(wú)聲，幾乎聽不出呼吸音?；颊叩淖蠓螏缀跏チ斯δ?。他立即意識(shí)到不久前的那次搶救，雖然保住了老呂的生命，但是他還沒有完全脫離危險(xiǎn)，呼吸系統(tǒng)深處內(nèi)仍然可能存有凝血塊，時(shí)刻威脅著患者的生存。

他作出初步判斷：疑似血塊堵塞左側(cè)支氣管，引起左肺不張，嚴(yán)重影響肺功能。

方亞祥立即決定，請(qǐng)呼吸內(nèi)科張勇主任會(huì)診，提出了自己的判測(cè)。經(jīng)驗(yàn)豐富的張勇主任經(jīng)過(guò)初步聽診后，看了CT片后認(rèn)同了他的意見，待病情進(jìn)一步穩(wěn)定后張勇和本專科曹月琴醫(yī)師、朱吉醫(yī)師一起，再次進(jìn)行深度纖支氣管鏡檢查。

寧謐的診療室內(nèi)，張勇和呼吸內(nèi)科同事們配合操作纖支氣管鏡，探頭再度進(jìn)入老呂的呼吸道，緩緩下沉、下沉，果然，幾塊陳舊性的血凝塊頑固地附著在左側(cè)支氣管的下端，幾乎全部堵塞了氣管通道口。這是上次出血后的殘留物，因?yàn)閷儆诤罄m(xù)出血凝結(jié)、頑固地附著。

張勇作了個(gè)肯定的手勢(shì)，在一旁觀察的方亞祥如釋重負(fù)地吁了口氣，輕聲說(shuō)：徹底清掃干盡，不留隱患。

呼吸內(nèi)科診療小組立即為老呂施行支氣管鏡抽吸沖洗吸引術(shù)，藥液灌注，反復(fù)抽吸，機(jī)器發(fā)出輕柔的絲絲聲響，慢慢地，隨著涓涓細(xì)流經(jīng)由肺部、支氣管的循環(huán)，凝血血塊隨之被剝離人體。雪白的托盤上，這褐色巧克力狀的柔軟物體越來(lái)越多。

隨著堵塞的去除，手術(shù)后老呂，左肺部漸漸有了反應(yīng)，空氣從順暢的氣道內(nèi)通暢無(wú)阻地進(jìn)出，他原本缺氧蒼白的臉上有了血色，喘息也消失了。圍伺在病床兩側(cè)的醫(yī)生、護(hù)士們都露出了笑臉。

方亞祥俯身觀察著老呂的臉色，伸手去把了片刻他的脈息，含笑說(shuō)道：“老呂，這次清理后，用不了幾天，就可以出院回家了！”

在CT機(jī)上，掃描證明左肺基本復(fù)張，恢復(fù)正常工作了。

老呂在血透中心里突然遭遇劫難，被四院腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房以及其他學(xué)科聯(lián)合協(xié)同展開的急救，從死亡線上挽救脫險(xiǎn)，終得無(wú)恙，他的眼中泛起了晶瑩的淚花，雙手合在胸前，輕聲連連道謝。

陪護(hù)他的家人向在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員們豎起了大拇指。

老呂即將出院，家屬們受他的囑托，定制了幾幅錦旗，滿懷感激地將它們分別送到了參與急救的多家臨床醫(yī)技科室。

這幾幅錦旗，象征著患者及其家屬對(duì)四院醫(yī)生護(hù)士的感激之情；這是泰州四院新院運(yùn)行之后，廣大醫(yī)護(hù)人員與死神博斗、挽救生命多次案例中的一個(gè)片斷，體現(xiàn)著醫(yī)院臨床學(xué)科協(xié)同急救水平的迅速發(fā)展，隨著醫(yī)院診療硬件、技術(shù)的飛躍，四院人將會(huì)以更高的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)去詮釋白衣衛(wèi)士的崇高使命！

四、 針對(duì)急救病例展開全院臨床多學(xué)科大討論

每一次危急重癥患者的急救，帶給醫(yī)院臨床醫(yī)技科室醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)彌足珍貴。在全面推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理中，四院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)養(yǎng)成了用PDCA工作法開展工作的習(xí)慣，回顧性討論已經(jīng)成為慣例。但此次急救案例衍生的涉及多學(xué)科的多個(gè)專業(yè)課題，引起了眾多醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

為了使得這次急救經(jīng)驗(yàn)成為醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的寶貴的臨床借鑒資料，發(fā)揮其寶貴的作用。在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的安排下，舉辦了此次急救病例全院大討論，所有與會(huì)專家都認(rèn)真進(jìn)行了準(zhǔn)備。

討論會(huì)上，作為急救病例發(fā)生場(chǎng)所的第一責(zé)任人，以及全程施救的現(xiàn)場(chǎng)診治及協(xié)調(diào)人，方亞祥主任感觸極深。他將整個(gè)搶救的經(jīng)過(guò)和會(huì)診資料制作成了直觀鮮明的PPT圖片，就《透析前潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估》、《出現(xiàn)病情變化的搶救應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)及實(shí)施》、《肝素及低分子肝素的相關(guān)知識(shí)，對(duì)治原則》、《搶救組織大型搶救的幾點(diǎn)體會(huì)和建議》等課題進(jìn)行了闡述和講解。

與會(huì)參與急救的骨干科室專家們也就本專業(yè)的課題展開了研討。呼吸內(nèi)科專家張勇主講了《大咯血急救的規(guī)范》，并和影像學(xué)專家洪春扣就《咯血病因的探討》從不同角度進(jìn)行了深入的解析。重癥監(jiān)護(hù)室主任朱進(jìn)圍繞《心肺復(fù)蘇及開放氣道的規(guī)范》進(jìn)行了專題主講。

神經(jīng)內(nèi)科主任周仁華應(yīng)邀對(duì)與會(huì)的人員就《腦復(fù)蘇問題》課題進(jìn)行了深入淺出的講演。同時(shí)，與會(huì)各臨床科室專家及護(hù)理人員，就此次急救中護(hù)理上的經(jīng)驗(yàn)和不足等問題進(jìn)行了回顧和模擬，從各個(gè)細(xì)節(jié)上進(jìn)行反省，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將它納入日常工作方案中去，真正地從中有所收益。

與會(huì)的醫(yī)教科和護(hù)理部負(fù)責(zé)人，就此次急救作總結(jié)，并提出持續(xù)改進(jìn)最求卓越的工作要求。

此次急救案例討論會(huì)，以臨床實(shí)踐中突發(fā)的危急重癥應(yīng)急病例為抓手，全方面地進(jìn)行回顧和評(píng)估，以務(wù)實(shí)的態(tài)度來(lái)總結(jié)提高，推進(jìn)精細(xì)化管理工作的落實(shí)，使得與會(huì)的廣大醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療技術(shù)、診斷水平、應(yīng)急能力、綜合協(xié)調(diào)水平，服務(wù)心態(tài)調(diào)整等各方面，有了一個(gè)大幅度的提升。

同時(shí)，急救病例的成功，也激發(fā)了全院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)為民，拯救生命于垂危的職業(yè)自豪感，對(duì)自身職業(yè)的崇高有了切身的體會(huì)，從而更加促使全院職工愛崗敬業(yè)，為自己是一名白衣衛(wèi)士而驕傲和自豪，不斷將四院“圍繞患者為中心”立院理念發(fā)揚(yáng)廣大，鑄造四院醫(yī)療服務(wù)品牌，服務(wù)于社會(huì)大眾。

陳建波