一位高齡重危患者在四院的生還奇跡

前言：一個醫(yī)院的醫(yī)療綜合水平，直接體現(xiàn)在針對急危重癥患者的臨床急救上；臨床醫(yī)療急救能力，尤其是多學科協(xié)同進行的危急重癥患者搶救能力，是醫(yī)院應(yīng)急管理水平的體現(xiàn)，更是醫(yī)院醫(yī)療綜合實力的全面展示。發(fā)生在腎內(nèi)科血透中心急性大咯血患者身上的這一驚心動魄的急救案例，是泰州市第四人民醫(yī)院在新院運行之后，整體醫(yī)療綜合水平飛速提高的一個標志性成就。

一、             平靜的血透中心傳來致命的咳嗽聲

      11月7日下午，泰州市第四人民醫(yī)院血液透析中心內(nèi)，腎病患者們正在接受血透治療，醫(yī)生、護士們在病床之間巡查，診療室內(nèi)一片寧靜。

      14：20分，患者老呂突然急促咳嗽起來。值班醫(yī)生戴建華循聲掉頭望去，老呂衣襟前和雙手濺落了幾點血漬。她立即過去詢問。老呂示意說嗓子癢，一咳就咳出血來了。

      戴醫(yī)生正要替他檢查咳血的原因。但老呂再度咳嗽，開始大口地咯血，床單、衣服被染成了鮮紅的一片，含糊地說：“喘不過氣來。”

      急性肺部大咯血，異常兇險，因血液堵塞氣道導(dǎo)致的死亡率極高！

      這樣的突發(fā)性危急重癥，在腎內(nèi)科血透中心從未發(fā)生過，尤其老呂已經(jīng)86歲高齡，因腎功能不全正接受血透治療，還伴隨有慢性支氣管炎，搶救風險極大。但血透中心的醫(yī)務(wù)人員們絲毫沒有驚慌猶豫，立即聚攏過來，分工采取急救。

      科主任方亞祥在第一時間內(nèi)趕到，指示注射魚精蛋白25mg，考慮到血透室缺乏專用搶救設(shè)備，他立即和呼吸內(nèi)科及重癥監(jiān)護病房聯(lián)絡(luò)，要求做好氣管插管急救準備，緊急轉(zhuǎn)送老呂趕往重癥監(jiān)護室。

      這一刻，老呂仍然咯血不止，意識開始模糊。

      時間在考驗著每一個醫(yī)護人員，急救專用電梯急速向上，但這短短兩層樓的運轉(zhuǎn)距離，在大家的心中感覺是太漫長了。他們圍伺著老呂，不停地利用吸痰裝置吸除血液，減少血液在患者氣道的郁積。

二、             重癥監(jiān)護室內(nèi)的與死神的博斗

      在接到血透中心緊急電話通報之后，醫(yī)院重癥監(jiān)護病房、呼吸內(nèi)科幾乎同時忙碌起來。監(jiān)護室大門敞開，主任朱進拿著可視喉鏡和護理骨干站在門口急切地等待著。呼吸內(nèi)科陸宏明主治醫(yī)師迅速通過醫(yī)護人員專用電梯，快速趕到五樓重癥監(jiān)護室所在地。

      電梯門開啟了，方亞祥和血透中心的醫(yī)護人員們一路護送老呂，一路緊急救治，個個滿頭大汗，與兇險急癥的周旋、生與死的考驗，令他們耗費了常人難以想象的精力。

      患者進入搶救室，咯血加劇，血液如泉般從嘴邊涌出，所有的生理數(shù)據(jù)都在急劇地惡化。突然，監(jiān)護儀上，一條閃亮的直線橫貫了整個屏幕，患者心跳、呼吸驟停；死神的腳步聲隱約可辨！

      醫(yī)護人員們與老呂共同據(jù)守的這條生命的防線已經(jīng)到了最危急的時刻。他們要與死神賽跑，爭奪時間，分分秒秒彌足珍貴。

      朱進主任立即實施緊急氣管插管急救，腎上腺素靜脈推注、心肺復(fù)蘇，幾項急救措施幾乎同步展開。朱進和陸宏明及護士們手法嫻熟快捷地在瞬息間配合完成了氣管插管。

      老呂的口腔里，郁積著大量的鮮紅色血液，被立即吸除，隨即插管深入氣道，將氣管肺部的大量鮮血吸出；呼吸機通過氣管插管開始輔助呼吸。

      三分鐘后，監(jiān)護儀上開始有了自主曲線波動，這象征著生存跡象曲線，從沒有像此刻這般的優(yōu)美流暢，讓人直觀地感受著生命的美好。

      醫(yī)護人員長長地吁口氣，懸著的心輕放下來。

      但方亞祥主任卻緊盯著血氧飽和度的數(shù)據(jù)，輕輕地搖了下頭，神色依舊嚴峻。

      大家再度緊張起來，始終在75-90％以下波動的血氧飽和度表明，患者的呼吸依然處于低效狀態(tài)，暫時取得的成果，時刻有遭受病魔反擊而失守的可能。是什么樣的原因仍然阻撓著患者呼吸，依然命懸一線呢？

      血凝塊！

      方亞祥、朱進和陸宏明不約而同地意識到了這一點。是的，雖然清除了呼吸道內(nèi)涌出的血液，但是血液凝結(jié)成塊后，依然會堵塞氣道的暢通，降低呼吸的效能，并時刻有重新堵死呼吸道，令患者窒息死亡的可能。

      在患者老呂恢復(fù)心跳后的十分鐘，朱進和陸宏明主任協(xié)同開始操作纖支鏡檢查加吸痰。在纖支鏡下，隨著探頭的進入，他們的判斷被證實了。果然，在喉下隆突處，發(fā)現(xiàn)了血凝塊，探頭繼續(xù)深入，患者左右支氣管的開口處，幾乎被血凝塊完全堵塞了。這就是患者始終血氧飽和度不能上升的原因。

      為了徹底止住血，切斷血凝塊的不斷生成，方亞祥決定進行尖吻蝮蛇血凝酶和維生素k1注射止血，再次使用魚精蛋白，同時進行清理氣管新鮮出血及血凝塊措施。經(jīng)過反復(fù)努力但血塊很難清除，總是有一部分吸不上來。朱進和陸宏明主任決定用活檢刷一星點一星點的纏絞上提血塊，隨著不斷的努力有些小的血塊清除了，但大的血塊還是沒有辦法。

      方亞祥一面關(guān)注著急救的進行，一邊將急救的方案措施通過醫(yī)療急救直通車，與上海十院、南京中大醫(yī)院等上級大型三甲醫(yī)院專家取得了溝通。上海、南京兩地的專家對于四院應(yīng)急急救方案予以肯定，并同步跟蹤整個急救工作，不斷針對急救中出現(xiàn)的緊急狀況予以指導(dǎo)。

      這個陽光明媚的下午，滬、寧、泰三地的醫(yī)療專家們，各自在不同的位置關(guān)注著這與死神博弈的戰(zhàn)事進展；醫(yī)學急救手段和病魔的頑抗在反復(fù)地較量，拉鋸、爭奪。

      恢復(fù)心跳呼吸一個小時后，患者病情又突然惡化，出現(xiàn)了新的出血；血氧飽和度、二氧化碳分壓不能測出。

      方亞祥迅急應(yīng)對，要求給予5%碳酸氫鈉100ml靜滴糾正酸中毒，再次進行魚精蛋白推注，并進行降壓處理。老呂的血壓漸漸開始穩(wěn)定，出血停止，脈氧回升。30分鐘后，為更有效地吸除血凝塊，醫(yī)護人員更換了尺寸更大的氣管導(dǎo)管，繼續(xù)進行纖支鏡灌洗，清除血凝塊。由于老呂氣道內(nèi)和周圍的血凝塊纖細而繁多，清理工作猶為繁重。朱進和陸宏明耐心、細致地一點點、一點點地揀取、清掃著這些細碎而柔軟易散的致命物，滿頭大汗。

      麻醉科主任李曉暉隨后也趕到現(xiàn)場參與搶救，經(jīng)過商量決定重新做一次氣管插管，經(jīng)過重新插管后，堵塞氣管和支氣管的大血塊有些活動，終于在吸引時將致命的大血塊吸附出來。血氧飽和度節(jié)節(jié)攀高。

      老呂終于蘇醒了，他微微睜眼，聲音微弱地示意口干要喝水。參與搶救的血透中心的醫(yī)生護士、重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員們終于真正地松了口氣，每個人的臉上都由衷地綻放了激動燦爛的笑容，不約而同地舉手低聲歡呼起來。

      隨著老呂被推送進病房安置監(jiān)護，歷時數(shù)小時的搶救，以醫(yī)護人員的全力以赴和百折不撓的堅持，終于擊退了死神的幾度反撲，牢牢守住了這屏護生命的最后一條防線。

      在重癥監(jiān)護室門外焦急守候的患者家屬們聽到護士傳出的搶救成功的消息后，頓時熱淚盈眶，泣不成聲。一位86歲的老者，歷經(jīng)這種突發(fā)的急重癥劫難，能夠存活下來，簡直是奇跡。而堅守在生命防線上，創(chuàng)造這生命奇跡的，正是四院這些看似平凡的醫(yī)護人員們。

三、             宜將剩勇追窮寇，不留遺憾給患者

      急救后的老呂由重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)進行治療。

      方亞祥主任在老呂轉(zhuǎn)入普通病房的當晚間查房時，發(fā)現(xiàn)他略略有些氣喘，但癥狀并不明顯。方亞祥警覺起來，用聽診器細致地探聽老呂呼吸的狀況。

      他吃了一驚，老呂雖然右肺呼吸音清晰平穩(wěn)，但是，他的左肺卻沉寂無聲，幾乎聽不出呼吸音。患者的左肺幾乎失去了功能。他意識到，不久前的那次搶救雖然保住了老呂的生命，但是他還沒有完全脫離危險，呼吸系統(tǒng)深處內(nèi)仍然可能存有凝血塊，時刻威脅著患者的生存。

      他作出初步判斷：疑似血塊堵塞左側(cè)支氣管，引起左肺不張，嚴重影響肺功能。

      方亞祥立即決定，請呼吸內(nèi)科張勇主任會診，提出了自己的判斷。經(jīng)驗豐富的張勇主任經(jīng)過初步聽診、看了CT片后，認同了這一診斷。待病情進一步穩(wěn)定后。張勇和本?？撇茉虑籴t(yī)師、朱吉醫(yī)師一起，再次進行深度纖支氣管鏡檢查。

      寧謐的診療室內(nèi)，張勇和呼吸內(nèi)科同事們配合操作纖支氣管鏡，探頭再度進入老呂的呼吸道，緩緩下沉、下沉，果然，幾塊陳舊性的血凝塊頑固地附著在左側(cè)支氣管的下端，幾乎全部堵塞了氣管通道口。這是上次出血后的殘留物和后續(xù)出血的凝結(jié)，附著頑固。

      呼吸內(nèi)科診療小組立即為老呂施行支氣管鏡抽吸沖洗吸引術(shù)，藥液灌注，反復(fù)抽吸，機器發(fā)出輕柔的絲絲聲響，慢慢地，隨著涓涓細流經(jīng)由肺部、支氣管的循環(huán)，凝血血塊隨之被剝離人體。雪白的托盤上，這褐色巧克力狀的柔軟物體越來越多。

      隨著堵塞的去除，手術(shù)后的老呂左肺部漸漸有了反應(yīng)，空氣從氣道內(nèi)通暢無阻地進出，他原本缺氧蒼白的臉上有了血色，喘息也消失了。圍伺在病床兩側(cè)的醫(yī)生、護士們都露出了笑臉。隨后，CT掃描證明老呂的左肺基本復(fù)張，恢復(fù)正常工作了。

      老呂在血透中心里突然遭遇劫難，被四院腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房以及其他學科聯(lián)合協(xié)同展開的急救，從死亡線上挽救脫險，終得無恙，他的眼中泛起了晶瑩的淚花，雙手合在胸前，輕聲連連道謝。

      陪護他的家人向在場的醫(yī)護人員們豎起了大拇指。

      老呂即將出院，家屬們受他的囑托，定制了幾幅錦旗，滿懷感激地將它們分別送到了參與急救的多家臨床醫(yī)技科室。

      這幾幅錦旗，象征著患者及其家屬對四院醫(yī)生護士的感激之情；這是泰州四院新院運行之后，廣大醫(yī)護人員與死神博斗、挽救生命多次案例中的一個片斷，這例高齡危急重癥患者急救案例，體現(xiàn)著醫(yī)院臨床學科協(xié)同急救水平的迅速發(fā)展，隨著醫(yī)院診療硬件、技術(shù)的飛躍，四院人將會以更高的醫(yī)療技術(shù)水準去詮釋白衣衛(wèi)士的崇高使命！

四、           針對急救病例展開全院臨床多學科大討論

      每一次危急重癥患者的急救，帶給醫(yī)院臨床醫(yī)技科室醫(yī)護人員的經(jīng)驗教訓(xùn)彌足珍貴。在全面推進醫(yī)院精細化管理中，四院醫(yī)護人員已經(jīng)養(yǎng)成了用PDCA工作法開展工作的習慣，回顧性討論已經(jīng)成為慣例。此次急救案例衍生的涉及多學科的多個專業(yè)課題，引起了眾多醫(yī)護人員的關(guān)注。

      在醫(yī)務(wù)科、護理部高度重視下，舉辦了此次急救病例的全院大討論。方亞祥、張勇、朱進、周仁華等醫(yī)療專家運用直觀鮮明的ppt圖片等形式，就《出現(xiàn)病情變化的搶救應(yīng)急預(yù)案學習及實施》、《大咯血急救的規(guī)范》、《心肺復(fù)蘇及開放氣道的規(guī)范》、《腦復(fù)蘇問題》等課題進行了闡述和講解。

      同時，與會各臨床科室專家及護理人員，就此次急救中護理上的經(jīng)驗和不足等問題進行了回顧和模擬，從各個細節(jié)上進行反省，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并將它納入日常工作方案中去，真正地從中有所收益。

      此次急救案例討論會，以臨床實踐中突發(fā)的危急重癥應(yīng)急病例為抓手，全方面地進行回顧和評估，以務(wù)實的態(tài)度來總結(jié)提高，推進精細化管理工作的落實，使得與會的廣大醫(yī)護人員在醫(yī)療技術(shù)、診斷水平、應(yīng)急能力、綜合協(xié)調(diào)水平，服務(wù)心態(tài)調(diào)整等各方面，有了一個大幅度的提升。

      同時，急救病例的成功，也激發(fā)了全院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)為民，拯救生命于垂危的職業(yè)自豪感，為自己是一名白衣衛(wèi)士而驕傲和自豪，不斷將四院“圍繞患者為中心”立院理念發(fā)揚廣大，鑄造四院醫(yī)療服務(wù)品牌，服務(wù)于社會大眾。