提高病歷質(zhì)量 保障醫(yī)療安全

病歷記錄是記載醫(yī)療全過程的重要文件，是醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)，是診療實(shí)踐的法律性文件和最原始的客觀真實(shí)資料，醫(yī)生準(zhǔn)確診治一個(gè)患者，寫好一份病歷是基本功，同時(shí)也是推定醫(yī)療行為的重要書證。因此提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員必需高度關(guān)注和認(rèn)真對(duì)待的問題，應(yīng)著重從以下幾方面入手：

一、 重視病歷書寫基礎(chǔ)質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量

嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，書寫文字工整、字跡清楚。病歷的內(nèi)涵質(zhì)量是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，如診斷的正確性和全面性；治療方案、抗生素、輔助性藥物的合理性；越級(jí)手術(shù)、越級(jí)使用抗生素情況；該會(huì)診的有沒有會(huì)診，請(qǐng)了會(huì)診有沒有按會(huì)診科室意見執(zhí)行，沒有執(zhí)行的原因;輔助檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，復(fù)查及分析處理情況；疑難、危重病歷討論分析、處理情況；醫(yī)患溝通談話有沒有及時(shí)進(jìn)行等等。這些都是病歷書寫的基本功，是病歷檢查的核心，也是扣分的重點(diǎn)。

二、 病歷質(zhì)量重在環(huán)節(jié)質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)生各負(fù)其責(zé)

上級(jí)醫(yī)師要負(fù)責(zé)任地檢查病歷記錄的合理性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性。每個(gè)醫(yī)生對(duì)患者的病歷記錄都是要負(fù)責(zé)任的，所有的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)認(rèn)真書寫病歷資料中的各項(xiàng)內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審簽。嚴(yán)格執(zhí)行住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，誰簽字誰負(fù)責(zé)，上級(jí)醫(yī)師還應(yīng)對(duì)關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)檢查，如三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、各項(xiàng)知情同意制度等等執(zhí)行情況的記錄內(nèi)容是否及時(shí)、詳實(shí)。將所有的問題解決在病歷形成過程之中。

三、 抓病歷質(zhì)量必須堅(jiān)持不懈、全員參與

病歷質(zhì)量控制并非一蹴而就，只有日日抓、月月抓，持之以恒，方能見成就，如果稍有松懈，所有的努力就會(huì)半途而廢。病歷質(zhì)量容不得半點(diǎn)馬虎，其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)應(yīng)該深刻反思，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要養(yǎng)成認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的工作作風(fēng)，把十四項(xiàng)核心制度落實(shí)在工作的每個(gè)過程、每個(gè)細(xì)節(jié)中。病歷質(zhì)量的提高不是靠哪個(gè)人能做到的事，必全體醫(yī)務(wù)人員積極參與，在所有科室都形成認(rèn)真書寫病歷的氛圍，只有這樣才能真正抓好這項(xiàng)工作。

病歷質(zhì)量的提高牽涉到醫(yī)患雙方的切身利益，需要每一個(gè)醫(yī)生認(rèn)真對(duì)待，我們應(yīng)養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，把寫好病歷作為自己的基本素養(yǎng)，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，使之成為一種職業(yè)本能，以寫出規(guī)范漂亮的病歷。           

唐志強(qiáng)