泰州第四人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用指導原則

 關于修訂下發(fā)

《泰州四院抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知

各科室、分院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心：

為進一步加強我院抗菌藥物合理應用的管理，結(jié)合江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動要求，對我院二零零九年制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行了重新修訂，現(xiàn)予下發(fā)，望認真組織學習并切實遵照執(zhí)行。

特此通知。

                              二零一一年八月廿六日

    泰州第四人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用指導原則

   為加強我院抗菌藥物合理應用，遏制抗菌藥物日趨嚴重的濫用，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號) 、《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》的相關要求，特修訂我院抗菌藥物應用指導原則。

一、抗菌藥物使用原則   

1.嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗菌藥物?！　?/P>

2.嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。  

3.制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。  

4.密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物。  

5.注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。

二、抗感染藥物使用細則

1.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗病毒以外的抗感染藥物。

2.對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者， 可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經(jīng)驗性治療。

3.凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前必須盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進行選擇或修正原用抗菌藥物。

4.使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

5.一般情況下，用藥48-72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。

6.聯(lián)合應用抗菌藥物應嚴格掌握以下指征：

（1）病原體未明的嚴重感染；

（2）混合感染,感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；

（3）單一藥物難以控制的感染；

（4）機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；

（5）防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；

（6）為減少藥物毒性反應，聯(lián)合應用以減少劑量。

7.各臨床醫(yī)師必須通曉抗菌藥物的藥品說明，嚴密觀察抗菌藥物的毒副反應。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。

8.嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥。

（1）避免以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

  （2）手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30-60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優(yōu)先選用窄譜抗菌藥物，盡可能避免以廣譜抗菌藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯(lián)合預防用藥。一類手術（除外術后體內(nèi)保留人工合成材料者）原則上不得預防性使用抗菌藥物。 二類手術預防用藥一般不超過３天，三類手術預防用藥依病情而定。

（3）耐藥后果嚴重的抗菌藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

9.強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗菌藥物。

10.護士應了解各種抗菌藥物的主要藥理作用， 準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。

三、相關制度及考核細則
1、我院34種抗菌藥物劃分成一、二、三線，具體內(nèi)容見附件一。

2、處方權限：科主任和病區(qū)主任（須副主任醫(yī)師以上職稱）處方權限為一、二、三線藥物；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以及非臨床科主任的主任醫(yī)師，處方權限為一、二線藥物；住院醫(yī)生處方權限為一線藥物；非高級職稱的科主任，需使用三線藥物的，必須請內(nèi)科系統(tǒng)有三線藥物處方權限的醫(yī)師會診同意并開處方。各醫(yī)師抗菌藥物處方權限見附件二，該處方權限每年進行申報審核，由科室提出申請，院抗菌藥物管理委員會審核。

3、三線抗菌藥物的使用程序：必須經(jīng)科內(nèi)討論同意（病歷中需記載），由具有處方權限的醫(yī)師開具處方后方可使用，同時報備醫(yī)務科（報備表見附件三）。藥師要嚴格審核處方。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，報請科主任同意后，可越級使用二、三線抗生素，但處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄，事后及時到醫(yī)務科備案。門、急診病人確需使用三線抗菌藥物的，不允許超過三天，同時必須到醫(yī)務科報備。

4、凡應用抗菌藥物的，必須在應用前留取標本進行病原體檢測（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等等）和藥敏實驗；科室或病區(qū)培養(yǎng)率低于50%的，每下降1個百分點扣科室500元。

5、用藥療效不佳考慮換藥的，必須有病原體檢測和藥敏實驗的支持。

5、聯(lián)合用藥3種及以上抗菌藥物要有藥敏監(jiān)測報告,且須經(jīng)科內(nèi)討論同意（病歷中需記載），科主任批準并報醫(yī)務科備案。門急診病人禁止聯(lián)合應用3種及以上抗菌藥物。

6、檢驗科細菌室每季度對感染病人的分布、病種、藥敏、耐藥菌株、院內(nèi)感染情況進行綜合分析，向全院通報。

（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時通報。

（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。

（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。

（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。

7、三級醫(yī)師查房應含有抗菌藥物應用內(nèi)容；臨床藥師必須參加抗菌藥物使用的查房，并向臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息。

8、嚴格控制I類切口手術預防用藥，對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物（附件四）。

I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5—2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

9、使用氟喹諾酮類藥物必須嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。禁止將氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

10、以上制度列入科室質(zhì)量控制的重點，由各科室質(zhì)控小組負責督促完成。藥劑科和醫(yī)務科負責考核質(zhì)控小組的工作，并進行抽查考核，違規(guī)使用者，視情節(jié)輕重，對科室、個人處以100-1000元不等罰款，并予通報批評；情節(jié)特別嚴重或造成不良后果及影響者，暫停其處方權；違法者依法處理。

附件一：

泰州市第四人民醫(yī)院抗菌藥物分級目錄

一、一線（非限制）

1、青霉素類：青霉素鈉、阿莫西林膠囊、阿莫西林顆粒、注射用芐星青霉素；

2、頭孢菌素：注射用五水頭孢唑啉鈉、注射用頭孢硫脒、注射用頭孢噻吩鈉、注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢呋辛鈉

3、氨基糖苷類：慶大霉素注射液；

4、大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素膠囊、羅紅霉素膠囊（仁蘇）、阿奇霉素腸溶膠囊、注射用阿奇霉素、注射用乳糖酸阿奇霉素、阿奇霉素腸溶膠囊、阿奇霉素片、阿奇霉素顆粒、克拉霉素膠囊、克拉霉素干混懸劑；

5、抗真菌藥：氟康唑注射液、氟康唑氯化鈉注射液；

6、其他類：甲硝唑注射液、甲硝唑緩釋片、甲硝唑片、奧硝唑氯化鈉注射液。

二、二線（限制）

1、青霉素類：阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片；

2、頭孢菌素：注射用頭孢西丁、注射用頭孢尼西、注射用頭孢匹胺、注射用頭孢米諾、注射用頭孢他啶、注射用頭孢唑肟、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉；

3、其他β內(nèi)酰胺類：注射用氨曲南；

4、氨基糖苷類：奈替米星注射液、依替米星氯化鈉注射液

5、氟喹諾酮類*：諾氟沙星膠囊、左氧氟沙星片、左氧氟沙星注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液、門冬氨酸洛美沙星；

6、抗真菌藥：伊曲康唑分散片；

三、三線（特殊）

1、頭孢菌素：頭孢匹羅注射液、頭孢吡肟；

2、碳青霉素烯類：注射用美羅培南。

注：1、氟喹諾酮類按照2009-38號文規(guī)定；2、進口抗菌藥物都屬特殊使用。

附件二：

臨床醫(yī)師抗菌藥物使用權限

一、具有一線、二線、三線抗菌藥物處方權限人員：

劉麒彥、張發(fā)、殷德俊、朱明林、王相東、汪東、楊金勇、仲發(fā)銀、李雪萍、游善喜、陳阿娣、周仁華、陳蘭英、楊春明、錢春華、李達暻、梅益興、儲俊才、周愛珍、夏友春、宋孝雯、張義耕、沐奉官、蘇百齡、盧順麟。

二、具有一線、二線抗菌藥物處方權限人員：

孫迎慶、錢粉珠、張恒、徐興軍、方亞祥、付連英、張玉華、包寅德、倪建同、陸也福、鄔玉芬、吳友貴、袁春、萬學龍、沈廣娥、趙彤、徐亦農(nóng)、丁俊、張勇、陸宏明、周忠強、戴建華、朱進、仲愛國、沈陽、黃環(huán)宇、仲衛(wèi)東、沈中林、王興華、秦宗閣、黃珠蘭、張瑋、繆玉輝、李紅、陸倩、馬菁、孫根林、李亞星、王磊、劉春梅、沈駿、王建榮、張曉華、孫紀榮、王雨峰、徐建宏、曲海英、楊愛民、唐志強、張萍、陳華、張瑞雪、姚慶根、張艷、夏震、劉鳳兵、魯順霞、徐國榮、周向秀、唐正穎、陳振林、陸燕、江燦華、徐炳誠、魯一舟、虞輝民、徐星慧、張武峰、張維。

三、具有一線抗菌藥物處方權限人員：

殷軍民、徐健莉、劉泰生、陳進華、丁珊珊、張聞聞、張靖、劉明祥、田海林、曹月琴、曹積萍、丁榮、夏燕、萬宗文、宋二輝、戴煒煒、徐躋京、王平、孫龍和、周敏、王亞男、丁宏梅、姚慶春、任佳偉、錢麗佳、陳禮斌、田亮、王春玲、侍永偉、靳兆印、王衛(wèi)國、陳敏、賈宏輝、楊克勤、鄧家軍、薛華民、蔣來華、楊立夏、吳蕓、王明華、成棟、于海鵬。

附件三：

抗菌藥物使用報備表

病人姓名：       性別：   年齡：   住院號：        病區(qū)：     經(jīng)治醫(yī)師：

診斷：                                                      院內(nèi)感染：  是  否

報備項目（請勾選）：

使用三線藥物（包括臨時申請的三線藥物）  聯(lián)合應用三種藥物及以上   越級使用 

詳細情況：

附件四：

常見手術預防用抗菌藥物表

注：

1、I類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉。

2、I類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；；頭孢呋辛1.5g；；甲硝唑0.5g。

3、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可申請使用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的，若進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。